VPRO Thema: Iedereen depressief
De psychiaters die in Iedereen depressief aan het woord komen nemen heel verschillende stellingen in, zowel over de oorzaak van depressie als over de manier waarop we haar moeten bestrijden. Pim Cuijpers, hoogleraar klinische psychologie aan de Vrije Universiteit in Amsterdam, wil niets weten van de suggestie dat depressie een welvaartsverschijnsel is. Ook stelt hij vraagtekens bij de behandelmethoden die veelal gekozen worden. ‘Van iemand die diabetes heeft of een hartaandoening wordt nooit gezegd dat het een welvaartsverschijnsel is, laat staan dat ze maar gewoon door de zure appel heen moeten bijten.’
Pim Cuijpers: ‘Ik heb geen enkele aanwijzing die er op wijst dat depressie toeneemt. Depressie is er altijd geweest, iedereen loopt het risico depressief te worden, en dat is in de huidige samenleving niet anders of erger dan voorheen. Ik ben er geen voorstander van om levensproblemen te medicaliseren, maar ik zie depressie echt als een groot, belangrijk probleem voor de hele samenleving. In wezen is die hele discussie over de vraag of depressie nu echt een ziekte is of een ‘gewoon’ menselijk probleem irrelevant.
Waar het om gaat is: de impact op de samenleving is enorm. Als je een ziekte definieert als iets waardoor je niet goed kunt functioneren en waarvoor je kosten maakt in de zorg, dan is depressie natuurlijk beslist een ziekte. Ik geloof niet dat depressie een volledig biologische oorzaak heeft. Er zijn wel bepaalde kwetsbaarheden die iemand heeft, die een omgevingstrigger nodig hebben om in een depressie uit te monden. Je komt in een psychologische fuik terecht, en de vorm van die fuik – en daarmee de zuigkracht – wordt bepaald door je biologische kwetsbaarheid. In theoretische taal: als er onvoldoende positieve interactie met je omgeving is, zul je minder geneigd zijn naar positieve interactie te zoeken en kom je in een negatieve spiraal terecht. Die leidt uiteindelijk naar een depressie. In gewone mensentaal: als je te weinig leuke dingen doet, ga je steeds minder leuke dingen doen. Het versterkt zichzelf dus.
Cijfers
Depressie neemt volgens mij niet toe, het antidepressiva-gebruik natuurlijk wel. Wat ik mis in de discussie over de zogenaamde depressie-epidemie is dat het verschijnsel depressie aan de ene kant, en het gebruik van de zorg – of het nu om pillen gaat of om andere zorg – aan de andere kant, niet voldoende uit elkaar worden getrokken. Ja, we zijn veel sneller dan vroeger geneigd hulp te zoeken als we somber zijn, en ja, er worden door huisartsen te snel antidepressiva voorgeschreven, maar: dat zegt niets over het aantal mensen dat aan depressie leidt. Je ziet dat het bij veel mensen automatisch leidt tot de aanname dat we met z’n allen steeds depressiever worden, maar ik ga daar dus absoluut niet vanuit. Het klopt dat ik dat ook niet kan staven. Maar we weten wel – op basis van epidemiologische studies – dat er geen dramatische stijging van het aantal depressies heeft plaatsgevonden tussen 1996 en 2008. We weten ook dat tussen 2000 en 2010 het aantal mensen dat hulp gezocht heeft bij de geestelijke gezondheidszorg ongeveer verdubbeld is. Het is dan ook waarschijnlijk geen toename van het aantal depressies, maar wel een toename in het aantal mensen dat hulp zoekt vanwege psychische problemen.
We hebben goede gegevens over hoe vaak depressie voorkomt. Om de zoveel jaar vinden bevolkingsonderzoeken plaats, de zogenaamde Nemesis-onderzoeken. We weten dus vrij goed welk deel van de mensen hulp zoekt. Het laatste onderzoek wijst aan dat ongeveer 60% van de mensen met depressieve klachten hulp zoekt, en 40% niet. In de VS bijvoorbeeld ligt het aantal mensen dat hulp zoekt op ongeveer 40%. In Nederland ligt het cijfer dus inderdaad hoog. Dat was vroeger anders. In zijn algemeenheid komt dat doordat zowel de farmaceutische industrie, maar ook patiëntenbewegingen en de publieke gezondheidszorg actief geprobeerd hebben om het stigma op depressie te verminderen en het zoeken van hulp te bevorderen. In de algemene publieke opinie is depressie gemeengoed geworden, bekend geworden, en daarmee tot op grote hoogte geaccepteerd als maatschappelijk verschijnsel. Dat komt omdat in de media breed is uitgemeten dat je er voor behandeld kunt worden. Dat maakt de gang naar de huisarts natuurlijk gemakkelijker. Vroeger was het niet alleen taboe om jezelf depressief te verklaren, maar je wist ook: wat schiet ik er mee op als ik naar de huisarts ga? Wat dat betreft kun je absoluut spreken van een uiterst succesvolle campagne. Natuurlijk is het onmiskenbaar zo dat de farmaceutische industrie die campagne gestimuleerd heeft, maar de sector zelf – de geestelijke gezondheidszorg – heeft er zelf ook flink aan bijgedragen door regelmatig over de succesvolle behandeling van depressie te rapporteren. Dat heeft als positief gevolg gehad dat mensen sneller hulp zoeken. De keerzijde is dat nauwelijks – of in ieder geval veel te weinig – is gerapporteerd en gepubliceerd over niet-succesvolle behandelingen. De gunstige effecten van antidepressiva zijn overschat, maar recent onderzoek dat ik heb gedaan met een aantal collega’s wijst uit dat ook de effecten van psychotherapie bij depressie overschat worden. Daarmee is niet gezegd dat psychotherapie niet werkt, evenmin als anti-depressiva: het gros van de mensen die het betreft knapt er van op. Maar er is evident sprake van zogenoemde publicatiebias: studies die een gunstig effect van een behandeling aantonen worden veel sneller gepubliceerd dan onderzoeken die geen verschil of ongunstige resultaten laten zien. Wetenschappelijke tijdschriften zijn meer geïnteresseerd in een onderzoek dat grote effecten aantoont dan een onderzoek dat minimale effecten aantoont. In het geval van psychotherapie speelt de lobby van de farmaceutische industrie geen rol. Wat wel speelt is dat psychologen en onderzoekers vaak persoonlijk belang hebben bij het benadrukken van successen van hun type behandeling.
Nieuwe behandelingen
Voor de patient heeft dit alles geen directe gevolgen. Wel hoop ik dat ons onderzoek ertoe bijdraagt dat we verder zoeken naar nieuwe behandelingen. Die zullen zich vooral bevinden op het terrein van de preventie: hoe beter we hoog risicogroepen kunnen identificeren, hoe beter we bijvoorbeeld cursussen als mood management kunnen inzetten. Dat kan alleen bij mensen die depressieve klachten hebben, maar bij wie nog geen sprake is van een stoornis. De hele golf aan mindfullness-behandelingen zie ik niet als iets wat veel toevoegt aan wat er al is. Er bestaat ongelooflijk veel onderzoek naar de behandeling van depressie. Daarbij zijn heel veel verschillende soorten psychotherapie met elkaar vergeleken en steeds weer blijkt dat het type psychotherapie weinig invloed heeft op de uiteindelijke effecten. Verschilende therapieen laten anders gezegd dezelfde eindresultaten zien. Cognitieve therapie wordt het meest gecombineerd met mindfullness, onder de pretentie dat het beter zou werken. Daar is geen bewijs voor. Hetzelfde geldt voor zogenaamde Acceptance & Committment-therapieen. Ik vind: doe eerst onderzoek dat aantoont dat het inderdaad beter is, voor je het in de hele gezondheidszorg gaat implementeren. Er zijn geen studies die aantonen dat mindfullness beter is dan het bestaande aanbod. Eerlijk gezegd denk ik dat het vooral leuk is voor de therapeuten. Leuk om te doen. Als je jaar in jaar uit met chronische patiënten te maken hebt, dan wil je ook wel eens wat anders, ook al is het niet evidence based.
Mensen, ook vakgenoten, die depressie wegzetten als een welvaartsverschijnsel of zelfs benadrukken hoe heilzaam het kan zijn, doen groot onrecht aan het leed dat al die mensen hebben. Van iemand die diabetes heeft of een hartaandoening wordt nooit gezegd dat het een welvaartsverschijnsel is, laat staan dat ze maar gewoon door de zure appel heen moeten bijten. Wat bovendien als een paal boven water staat is dat veel mensen depressief worden na een echtscheiding of nadat een ouder is overleden. Dat gegeven, die gebeurtenis, is nooit voldoende voor een depressieve stoornis. Negentig procent van de mensen die gaat scheiden krijgt immers geen depressie. Ik geloof er ook helemaal niets van dat deze samenleving, waarin inderdaad veel van mensen gevergd wordt, tot meer depressie zou lijden. Al met al vind ik de discussie die de laatste jaren woedt slecht voor de beeldvorming en geen recht doen aan het leed van depressieve mensen.’
Zie ook de weblezing van Pim Cuijpers over Depressie in de puberteit hier.
